चिकित्सा अनुसंधान में आप का अंडरप्रिटेशन

या, क्यों एक दवा जो मुझे मदद करती है वह आपको मार सकती है

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आप शायद सोचते हैं कि रोजाना एक बच्चे को एस्पिरिन लेने से रक्त का थक्का बनने का खतरा कम हो जाएगा। आपने संभवतः एक हज़ार बार सुना होगा। यह मेडिकल सामान्य ज्ञान के उन टुकड़ों में से एक है। लेकिन यहाँ एक बात है: यह लगभग एक तिहाई लोगों में काम नहीं करता है, और डॉक्टर यह नहीं जानते हैं कि क्यों। यह एस्पिरिन प्रतिरोध नामक एक घटना है, और जिन लोगों के पास है, उन्हें दवा से रक्त-विरोधी थक्का लाभ नहीं मिलता है। लेकिन जो लोग एस्पिरिन का जवाब देते हैं, उनके लिए यह बहुत अच्छा काम करता है।

व्यक्तिगत स्तर पर, एस्पिरिन प्रतिरोध वास्तव में महत्वपूर्ण है, जाहिर है। लेकिन बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण इन महत्वपूर्ण व्यक्तिगत कारकों को दबा देते हैं, जिसके परिणामस्वरूप सामान्य निष्कर्ष निकलते हैं जो रोगियों के बड़े स्तर पर लागू नहीं होते हैं। यह कैसे काम करता है, यह जानने के प्रयास में चीजों को थोड़ा सरल करें, फिर हम कुछ अन्य व्यक्तिगत कारकों पर विचार करेंगे जिन्हें व्यापक शोध निष्कर्षों पर कब्जा नहीं है।

एक विचार प्रयोग के लिए, मान लें कि एस्पिरिन प्रतिरोध द्विआधारी है: एस्पिरिन या तो आपके लिए काम करता है या यह नहीं करता है। अब, मान लें कि शोधकर्ता 100 लोगों का एक यादृच्छिक नमूना लेते हैं, उन्हें यादृच्छिक रूप से 50 के दो समूहों में विभाजित करते हैं, और एक समूह को एक प्लेसबो और दूसरा एस्पिरिन देते हैं। एक वर्ष के बाद, प्लेसबो समूह की तुलना में एस्पिरिन समूह में 20% कम रक्त के थक्के थे। शोधकर्ता क्या निष्कर्ष निकालते हैं? बेशक, वह एस्पिरिन प्लेसीबो के सापेक्ष एक-पांचवें रक्त के थक्कों को कम करता है।

लेकिन यह सही नहीं है।

एस्पिरिन प्रतिरोध समान रूप से यादृच्छिक समूहों के बीच वितरित किया गया होगा ताकि निष्कर्ष "एस्पिरिन प्रतिरोध" का प्रतिनिधित्व करें। लेकिन अगर, व्यक्तिगत स्तर पर, एस्पिरिन प्रतिरोध द्विआधारी है, तो लाभ सैद्धांतिक रूप से शून्य या कुछ संख्या में 20% से अधिक होगा।

यद्यपि यह सोचा प्रयोग बहुत सरल है, यह बड़े पैमाने पर अनुसंधान के निष्कर्षों में महत्वपूर्ण व्यक्तिगत विशेषताओं के अंडरट्रैक्टेशन की समस्या को चित्रित करने का कार्य करता है।

पिछले कुछ दशकों में हमने महसूस करना शुरू किया है कि प्रत्येक व्यक्ति वास्तव में कितना अद्वितीय है। और हमारे पास स्वास्थ्य अनुसंधान में इन व्यक्तिगत कारकों को ध्यान में रखने के लिए अच्छी व्यवस्था नहीं है। बहुत समय पहले, वैज्ञानिकों ने यह माना था कि एक बार जब हम मानव आनुवंशिक अनुक्रम का पता लगा लेते हैं, तो चमत्कारी चिकित्सीय करतब आम हो जाएंगे और अद्भुत दवाएं जो हर किसी को ठीक कर देती हैं, तेजी से विकसित होंगी। ठीक है, हमें 2001 में मानव जीनोम अनुक्रम मिला, और हमने अभी भी उन चमत्कारों का इलाज नहीं किया है।

इस समस्या का एक हिस्सा, वैज्ञानिकों को अब पता चला है, जिसे हम एपिजेनेटिक्स कहते हैं। एपिजेनेटिक प्रक्रियाएं हमारे जीन के वास्तविक-विश्व प्रभावों को नियंत्रित करती हैं, जिस दर से जीन को प्रोटीन में परिवर्तित किया जाता है। यहां तक ​​कि समान जुड़वाँ, जिनके जीन अनुक्रम साझा किए जाते हैं, अक्सर एपिगेनेटिक्स के कारण काफी भिन्न होते हैं। हम किसी दिए गए दवा का जवाब कैसे देते हैं इसका एपिजेनेटिक्स के साथ भी बहुत कुछ है।

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कई कारक एपिजेनेटिक्स को प्रभावित करते हैं - आप क्या खाते हैं, आपका वातावरण, आप कौन सी दवाएं लेते हैं, आदि। लेकिन एक कारक है जो इस मुद्दे को और अधिक जटिल बनाता है: एक व्यक्ति का माइक्रोबायोम उसके या उसके एपिजेनेटिक्स को भी प्रभावित करता है। आपके सूक्ष्म जीव में और आपके शरीर पर सभी गैर-मानव जीव होते हैं। आप मानव कोशिकाओं के रूप में कम से कम कई गैर-मानव कोशिकाओं से बने हैं।

और यहाँ है जहाँ यह बहुत ही जटिल हो जाता है: माइक्रोबायोम का संचयी जीन, जिसे मेगनोजोम कहा जाता है, मानव जीनोम की तुलना में रास्ता बड़ा है, और यह अपनी स्वदेशी प्रक्रियाओं से प्रभावित है।

इसका मतलब यह है कि यह है: ग्रह पर कोई दो व्यक्ति नहीं हैं जिनके आनुवांशिकी, एपिजेनेटिक्स, माइक्रोबायोम, मेटागेनोम और मेटा-एपिजेनेटिक्स बिल्कुल मेल खाते हैं। और ये सभी चीजें प्रभावित करती हैं कि हम दवाओं पर कैसे प्रतिक्रिया देते हैं।

चलो अब चिकित्सा अनुसंधान पर वापस आते हैं। वारफारिन एक थक्कारोधी दवा है जिसका उपयोग रक्त के थक्कों को रोकने के लिए किया जाता है। डॉक्टर इसे हृदय ताल की असामान्यता वाले लोगों को देते हैं ताकि रक्त के थक्कों को उनके दिल के किसी एक कक्ष में बनने से रोका जा सके। समस्या यह है कि यह कुछ लोगों को उनके मस्तिष्क में रक्त वाहिकाओं के टूटने से मारता है। यह छोटे जोखिम के रूप में अनुवादित हो जाता है जब रोगियों को दवा के संभावित दुष्प्रभावों के बारे में बताया जाता है। उन्हें बताया गया "जोखिम", 1% से कम है। लेकिन जो लोग ब्लड वेसल उड़ाते हैं और वारफारिन शुरू करने के बाद मर जाते हैं, उनके लिए जोखिम 1% नहीं है - यह 100% है। फिर, यह व्यक्तिगत स्तर पर एक द्विआधारी परिणाम है। आप 1% मृत नहीं हो सकते - आप या तो मृत हैं, या नहीं।

तो क्या निर्धारित करता है कि वारफारिन किसको मारता है? यह कहना असंभव है - उपरोक्त सभी लंबे "-ओम" शब्दों का कुछ संयोजन। शोधकर्ता कुछ कारकों की पहचान करने के लिए अपने अध्ययन डेटा को समायोजित करने का प्रयास करते हैं जो किसी दिए गए दवा के लिए किसी व्यक्ति की प्रतिक्रिया को बढ़ा या घटा सकते हैं। हालांकि, ऐसा कोई तरीका नहीं है जिससे हम कभी भी प्रत्येक व्यक्ति के "-ओम्स" के इंटरैक्शन से उत्पन्न होने वाली विशिष्टता का लेखा-जोखा रख सकें। कोई बात नहीं, यदि एक बुरा परिणाम होता है, तो किसी भी तरह की प्रभावकारिता की दर और साइड इफेक्ट्स एक बड़े परीक्षण में देखे गए हैं। आपके लिए, आपका जोखिम 100% है, और यह भविष्यवाणी करना असंभव है।

आइए कुछ वास्तविक दुनिया के उदाहरणों पर विचार करें कि हमारी समझ से परे व्यक्तिगत कारक दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया को कैसे प्रभावित करते हैं। कोलेस्ट्रॉल कम करने वाली स्टैटिन दवाएँ लें। वे ग्रह पर सबसे अधिक बार निर्धारित दवाओं में से कुछ हैं। ज्यादातर लोगों के लिए, वे बिना किसी समस्या के कम से कम एलडीएल-कोलेस्ट्रॉल का स्तर कम करते हैं (कम से कम अल्पावधि में)। लेकिन कुछ के लिए, वे भयानक मांसपेशियों में ऐंठन का कारण बनते हैं। यहां फिर से, सांख्यिकीविदों ने हमें बताया "जोखिम" कहीं न कहीं 5% है कि किसी व्यक्ति को मांसपेशियों में ऐंठन विकसित होगी। यह फिर से गलत है - आप करते हैं या आप ऐंठन नहीं करते हैं। व्यक्तिगत कारक जो यह निर्धारित करते हैं कि कौन क्रैम्प करता है और कौन शोधकर्ताओं की समझ से परे है।

एक अन्य उदाहरण मेटफोर्मिन है, जो मधुमेह का इलाज करने के लिए उपयोग की जाने वाली पहली-पंक्ति की दवा है। यह ज्यादातर लोगों में अच्छी तरह से काम करता है, लेकिन कुछ लोग मेटफॉर्मिन लेने पर लैक्टिक एसिडोसिस नामक एक संभावित घातक चयापचय विकृति का विकास करते हैं। यह एक अध्ययन आबादी के बीच एक कम आवृत्ति घटना है, लेकिन प्रत्येक व्यक्ति या तो स्थिति का विकास करता है या नहीं करता है। संयोग से, मेटफॉर्मिन भी दिलचस्प है क्योंकि हमें हाल ही में एहसास हुआ है कि, हालांकि यह बहुत लंबे समय से है, हम यह नहीं समझते हैं कि यह कैसे काम करता है। हाल के शोध से पता चला है कि यह आंत में माइक्रोबायोम है जो मेटफोर्मिन के लाभों को बहुत सुविधाजनक बनाता है, हालांकि यह वास्तव में ऐसा नहीं है।

हम "-ओम" स्तर पर कितने अलग हैं? जटिलता को देखते हुए, यह निश्चित रूप से जानना कठिन है। हालाँकि, यह कहना उचित है: बहुत अलग है। स्वस्थ व्यक्तियों में केवल माइक्रोबायोम की विविधता को देखते हुए, 2016 में शोधकर्ताओं ने माइक्रोबायोम बनाने वाले जीवों की संरचना में अंतर के परिमाण के क्रम से अधिक की खोज की।

पारंपरिक चिकित्सा अनुसंधान के लिए यह एक बड़ी समस्या है जो कभी-कभी बड़े "स्वर्ण-मानक" पर आधारित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण पर निर्भर करती है। यादृच्छिक परीक्षण के बहुत डिजाइन से, हम लोगों के बीच स्पष्ट रूप से महत्वपूर्ण व्यक्तिगत मतभेदों को धुंधला करते हैं, और कभी-कभी परिणाम यह होता है कि लोग मर जाते हैं।

लेकिन एक और चिंता है जो तब उठती है जब कोई समझता है कि हम प्रत्येक कितने अलग हैं। यदि कोई दवा यादृच्छिक रूप से चयनित लोगों के बड़े समूहों में स्पष्ट प्रभाव डालती है, तो यह अंतर-व्यक्ति "-ओम" परिवर्तनशीलता को ओवरशेड करने के लिए गंभीर रूप से शक्तिशाली होना चाहिए। यह आश्चर्य की बात नहीं है, तब, जब हम अक्सर यह जानते हैं कि जिन दवाओं को हम एक बार सुरक्षित और प्रभावी मानते थे, वे वास्तव में खतरनाक हैं (cf. Vioxx)। और दवा अनुमोदन परीक्षण लंबे समय तक हमारे पास लंबे समय तक बीमार प्रभाव का पालन करने के लिए कहीं नहीं हैं जो अंतर-व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता के कारण उत्पन्न होते हैं।

के रूप में अधिक से अधिक पैसा कभी बड़े परीक्षणों के वित्तपोषण में पंप हो जाता है और "साक्ष्य-आधारित-चिकित्सा" की छाप पहले से कहीं अधिक नई अनुमोदित दवाओं का उत्पादन करती है, वहाँ लोग अभी से ड्रग्स ले सकते हैं जो विनाशकारी लंबे समय तक ले जाएगा- अंतर-व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता के कारण शब्द परिणाम।

लेकिन चिकित्सा अनुसंधान के संदर्भ में हमारी विशिष्टता के निहितार्थ को समझने में एक लाभ होना चाहिए। अगली बार जब आप इस या उस नवीनतम दवा के साथ 30% सुधार के बारे में समाचार सुर्खियों में देखते हैं, तो याद रखें कि उस संख्या को व्यक्तिगत विशिष्टता की परतों को अलग करके और एक घंटी की तरह आकार वाले बॉक्स में अध्ययन प्रतिभागियों को रौंदकर प्राप्त किया गया था। सामान्य वितरण के आधार पर मानव चिकित्सा के आंकड़ों के साथ बिल्कुल संगत नहीं है, और ऐसे कारणों से हमेशा बाहर रहना होगा जो हम पूरी तरह से नहीं समझते हैं।

स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा व्यक्ति के अनुरूप होनी चाहिए। रोगी के लिए, इसका मतलब है कि आत्म-जागरूकता और अपने डॉक्टरों के साथ संवाद करने की इच्छा। चिकित्सकों के लिए, इसका मतलब यह नहीं है कि गैर-अनुपालन वाले या गैर-उत्तरदायी रोगियों के साथ निराश होना और यादृच्छिक-मानक परीक्षण डेटा से निकलने वाले स्वर्ण-मानक दिशानिर्देशों से भटकने के लिए एक खुलापन है।